АНКЕТА выявления факторов риска развития неинфекционных заболеваний

По результатам анкетирования в течение 1-3 дней с Вами свяжется медицинский работник учреждения. В случае отсутствия обратной связи в указанные сроки, результаты  можно уточнить  по номеру 3-15-58 (заведующая поликлиникой Люлькович Анастасия Александровна).

    Дата проведения анкетирования:
    Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется):
    Число, месяц, год рождения:
    Возраст:
    Контактный телефон:
    1. Имеется ли у Вас хроническое и/или врожденное заболевание?
    2. Был ли инфаркт миокарда, или инсульт, или внезапная смерть у Ваших близких родственников (у матери, отца или родных сестер, братьев)?
    3. Есть ли у Вас привычка досаливать приготовленную пищу?
    4. Есть ли у Вас избыточный вес?
    5 Были ли у Вас эпизоды повышения артериального давления?
    6. Часто ли Вы испытываете стрессы?
    7. Было ли у Вас ранее выявлено повышение уровня холестерина в крови?
    8. Отмечаются ли у Вас потери сознания?
    9. Беспокоит ли Вас ощущение перебоев и пауз в работе сердца, и (или) очень быстрое биение сердца, и (или) чрезвычайно медленное биение сердца?
    10. Вы тратите на физическую активность менее 30 минут в день?
    11. Вы ежедневно употребляете менее 400 грамм фруктов и овощей (не считая картофеля)?
    12. Выявляли ли у Вас когда-либо повышение уровня глюкозы в крови (при проведении диспансеризации, во время болезни, в период беременности)?
    13. Был ли сахарный диабет у Ваших близких родственников (у матери, отца или родных сестер, братьев)?
    14. Отмечаете ли Вы снижение массы тела за последние 6 месяцев без очевидных на то причин?
    15. Отмечаете ли Вы повышение температуры тела без видимых на то причин?
    16. Имеются ли у Вас новообразования на коже, губах и в полости рта, в области наружных половых органов или увеличенные лимфатические узлы?
    17. Имеются ли у Вас незаживающие язвы, эрозии на коже, губах и в полости рта, в области наружных половых органов. Отмечается ли у Вас изменение размера, формы и цвета родинок?
    18. Имеется ли у Вас упорный сухой кашель или кашель с прожилками крови в мокроте?
    19. Стали ли Вас беспокоить боли в животе, затруднение глотания, отвращение к еде, затруднение мочеиспускания, кровянистые выделения, не наблюдаемые ранее?
    20. Имеется ли у Вас уплотнение, припухлость, изменение формы молочных желез, выделения из соска?
    21. Были ли у Ваших близких родственников (у матери, отца или родных сестер, братьев) онкологические заболевания?
    22. Курите ли Вы?
    23. Ощущаете ли Вы в груди посторонний звук (хрипы, свист, другие звуки)?
    24. Имеется ли у Вас длительный (более двух недель) кашель с отхождением густой или вязкой мокроты?
    25. В случае наличия жалоб или симптомов, которые не указаны в анкете, проинформируйте об этом медицинского работника
    Подтверждаю правильность предоставляемых ответов

    ru Русский
    X
    Перейти к содержимому