АНКЕТА выявления факторов риска развития неинфекционных заболеваний

По результатам анкетирования в течение 1-3 дней с Вами свяжется медицинский работник учреждения. В случае отсутствия обратной связи в указанные сроки, результаты можно уточнить по номеру 3-15-58 (заведующая поликлиникой Люлькович Анастасия Александровна).

Дата проведения анкетирования: Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется): Число, месяц, год рождения: Возраст: Контактный телефон: 1. Беспокоят ли Вас при физической нагрузке боли и (или) ощущение давления, жжения, тяжести, явного дискомфорта за грудиной, и (или) в левой половине грудной клетке, и (или) левом плече, и (или) левой руке? 2. Есть ли у Вас привычка досаливать приготовленную пищу? 3. Были ли у Вас эпизоды повышения артериального давления? 4. Были ли у Вас потери сознания? 5. Беспокоит ли Вас ощущение перебоев и пауз в работе сердца, и (или) очень быстрое биение сердца, и (или) чрезвычайно медленное биение сердца? 6. Вы тратите на физическую активность менее 30 минут в день? 7. Был ли сахарный диабет у Ваших близких родственников (у матери, отца или родных сестер, братьев)? 8. Вы не употребляете ежедневно фрукты и/или овощи (не считая картофеля)? 9. Выявляли ли у Вас когда-либо повышение уровня глюкозы в крови (при проведении диспансеризации, во время болезни, в период беременности)? 10. Отмечаете ли Вы снижение массы тела за последние 6 месяцев без очевидных на то причин? 11. Отмечаете ли Вы повышение температуры тела без видимых на то причин? 12. Отмечаете ли вы изменение цвета, размера, формы любой родинки, появление боли, чувствительности, признаков воспаления в области какой-либо родинки либо иных изменений, вызывающих у Вас беспокойство? 13. Отмечаете ли Вы появление на коже, губах, в полости рта, в области наружных половых органов поврежденных участков кожи, ран, пятен, в том числе с шелушением, болью, зудом, кровоточивостью, не заживающих в течение 1 месяца? 14. Имеется ли у Вас упорный сухой кашель или кашель с прожилками крови в мокроте, одышка, боли в грудной клетке в течение последних 6 месяцев? 15. Стало ли Вас беспокоить отвращение к еде, затруднение глотания, боли в животе, затруднение мочеиспускания, кровянистые выделения, не наблюдаемые ранее? 16. Имеется ли у Вас уплотнение, припухлость, изменение формы молочных желез, выделения из соска? 17. Отмечаете ли вы изменение голоса (охриплость, осиплость, гнусавость)? 18. Курите ли Вы? 19. Ощущаете ли Вы в груди посторонний звук (хрипы, свист, другие звуки)? 20. Имеется ли у Вас длительный (более двух недель) кашель с отхождением густой или вязкой мокроты? 21. В случае наличия жалоб или симптомов, которые не указаны в анкете, проинформируйте об этом медицинского работника Подтверждаю правильность предоставляемых ответов